GN-OTA Online

		.
.	07 September 2010	.

Formulir Registrasi OTA

Formulir Registrasi Orang Tua Asuh

Nama Depan **

Nama Belakang

Mewakili **

Nama Perusahaan / Organisasi

Alamat **

(Cantumkan KODEPOS & PROPINSI)

Telepon 1 **

Telepon 2

Fax

Email **

Jumlah Bantuan

Peruntukan

	SD / setara		Orang @ Rp.180.000,00 per orang pertahun
	SMP / setara		Orang @ Rp.240.000,00 per orang pertahun

Niat Pemberian Bantuan **

Kode Verifikasi **

catatan: Kolom bertanda ** tidak boleh kosong

Periksa data Anda sekali lagi. Bila sudah benar, Anda dipersilakan untuk meng-klik tombol
Kirim di bawah ini untuk mengirimkan data Anda kepada Yayasan Lembaga GN-OTA.

Š2010 www.gn-ota.or.id